Wet van Murphy

Edward A. Murphy (1918-1990) is wereldberoemd geworden door zijn “Wet van Murphy”. Die zegt: “Als iets mis kan gaan, dan gaat het ook een keer mis.”
In sommige gevallen niet zo’n probleem. Als je elke dag kopjes uit het keukenkastje haalt, komt er gegarandeerd een keer dat je het kopje niet goed vastpakt en laat vallen. Ach, als dat je grootste probleem is, valt je leven nog erg mee.

Wie laat jij je parachute opvouwen?

Erger is het wanneer een foute handeling kan uitdraaien op een ramp. Stel dat de kans op – bijvoorbeeld – een verkeerd gevouwen parachute heel klein is, zeg één op 10.000, en stel dat er per dag 30 mensen met een parachute uit een vliegtuig springen, dan heb je gemiddeld na een half jaar een noodlottig ongeval door een in de knoop geraakte parachute.

Fool proof

Hoe kun je er nu voor zorgen dat er geen fouten meer voorkomen bij het vouwen van een parachute? Door het alleen door een ervaren instructeur te laten doen? Ik weet het niet. Heeft die nooit een kater na een gezellige Koningsdag?

Mooier zou het zijn als het vouwen van een parachute niet fout kàn gaan. Dat het proces “Parachute vouwen” zodanig “fool proof” in elkaar zit, dat er geen fouten mogelijk zijn.

Poka Yoke

In de Lean filosofie heb je daar een uitdrukking voor: Poka Yoke, wat “onbedoelde fout voorkomen” betekent. Je kent het allemaal wel, heel dicht bij huis: je sleutels klaarleggen op een plaats waar je ze niet kàn vergeten. Je paspoort in je schoen stoppen om er aan te denken dat je die de volgende morgen moet meenemen.

Ook fabrikanten hebben Poka Yoke veel toegepast: een simkaart kan maar op één manier – de juiste – in een telefoon worden geplaatst. En een USB-stekker kan maar op één manier in een USB-poort.

Signaleren of voorkomen?

Fouten kan je op 4 momenten signaleren:
1. voordat een fout kan worden gemaakt (preventie)
2. in het proces, voor de start van de volgende processtap
3. bij de eindcontrole, voordat de klant het product ontvangt
4. door de klant, als die het product gebruikt

De Lean filosofie gaat er van uit dat controle-activiteiten geen waarde toevoegen voor de klant en dus verspillingen zijn. Dat betekent dat alleen de eerste mogelijkheid echt waarde toevoegt voor de klant. Is dat echt niet mogelijk? Gebruik dan hooguit een controle op fase 2 als uitgangspunt.

Als je veelvoorkomende fouten wil reduceren, denk dan ook eens na over hoe je kunt voorkomen dat er fouten worden gemaakt. En het hoeft echt niet te gaan om dramatische fouten zoals het verkeerd opvouwen van een parachute of een loszittende vliegtuigvleugel.

Controle en foutherstel is verspilling

Elk herstel van een fout is verspilling. Dus de beste manier om deze verspilling te bestrijden, is voorkomen dat de fout kan ontstaan. Pak een veel voorkomende fout eens aan door aan je team te vragen hoe je ervoor kunt zorgen dat het onmogelijk wordt die fout te maken. Dat is beter dan weer een extra controle inbouwen.

Gezien het geringe aantal ongelukken met parachutisten, zit het met het proces “Parachute opvouwen” wel goed, denk ik.
Maar ik moet er straks wel aan denken dat ik een brief op de bus doe. Ik zal er even voor zorgen dat ik hem niet kan vergeten.