Tag archieven: visgraat

Visgraatdiagram

Na een serie over HR-achtige onderwerpen (sorry HR-adviseur als ik in jouw wijk zat te klussen), nu weer een echt Lean onderwerp.

Het betreft het zoeken naar de grondoorzaak. Weet je nog wel: de oorzaak van de oorzaak van de oorzaak.

Het is levensgevaarlijk de verbeteringen te baseren op symptomen in plaats van oorzaken. Want als de oorzaak van problemen blijft bestaan, is symptoombestrijding nutteloos. En dus een grote verspilling.

Ik wens je veel leesplezier en tot de volgende Lean Week-Up Call.

Oorzaak of gevolg:
het visgraatdiagram

Ooit werkte ik bij een organisatie waar ze een bedrijfsbrede risicoanalyse hanteerden, afgekort een BBRA. Bij elk MT-overleg stond die op de agenda, met het doel de risico’s te managen.

Ik mocht voor het eerst bij dat MT-overleg aansluiten. Bij het doornemen van de stukken viel me in die BBRA iets op: Bij één afdeling stond bij bijna alle risico’s als belangrijkste oorzaak: “Gebrek aan opleiding”. Dat was raar, want als dat één keer voorkomt, dan snap ik dat nog. Maar anders is het geen oorzaak meer, maar een gevolg van iets anders, een symptoom.

Oorzaak en gevolgKosten besparen

Tijdens het MT-overleg riep ik dat. Ik werd wat meewarig aangekeken, maar ik vroeg waarom er bij deze afdeling te weinig aan opleiding wordt gedaan. “Tja, we moeten op de kosten letten.” was het antwoord. Maar toen ik de resultaten erbij pakte, zag ik dat we ver onder het budget voor opleidingskosten zaten. “Waarom moeten we kosten besparen die gewoon begroot zijn?” vroeg ik. De directeur – de baas van de troep – zei vol trots dat het altijd goed is als je kosten bespaart.
“Maar als jullie afgesproken hebben er € 70.000,- aan uit te geven, dan is het toch belangrijk? En hoe kan het dan goed zijn dit niet te investeren?”

Symptoombestrijding

Dat was wel een eyeopener voor het MT. Het was een voorbeeld waarin een symptoom (we lopen risico omdat onze mensen niet genoeg zijn opgeleid) verward wordt met een oorzaak (lukraak kosten besparen).

Ik heb er eerder over geschreven. Als je symptomen ziet als oorzaken, ga je aan symptoombestrijding doen. Maar hoe zorg je er nu voor dat je de oorzaak te pakken hebt, en niet de symptomen?

VisgraatdiagramVisgraatdiagram

Een eenvoudige techniek om deze grondoorzaken te vinden is het Visgraatdiagram. Je ziet hieronder een plaatje van een voorbeeld. Het wordt gebruikt als onderdeel van een Kai-Zen sessie, waar ik eveneens eerder over heb verteld.

Op een groot vel papier zet je aan het einde van de “visgraat” de probleemstelling. Kort en bondig. De zijtakken, de “graten” vertegenwoordigen een indeling in oorzaaksoort. Veel gebruikt is de volgende:

  • Mens
  • Machine
  • Methode
  • Materiaal
    Soms aangevuld met
  • Metingen
  • Milieu

Maar er zijn allerlei indelingen mogelijk. Zelf werk ik graag met de PBGL-indeling:

  • Proces
  • Besturing
  • Gedrag
  • Leiderschap

Waarom? Dat vertel ik een volgende keer.

Stappenplan

Als je dat op papier hebt, doe je het volgende:

  1. Elke deelnemer laat je een mogelijke oorzaak bij één van de categorieën schrijven.
  2. Diepere oorzaken (de waarom van de eerste oorzaak, de sub-veroorzakers) worden ook in het diagram opgenomen. Die geef je weer als je zijtakken van de oorzaken. Zo kun je ook sub-sub-veroorzakers benoemen. Die maak je daar dan weer zijtakken van . Enzovoort.
  3. Je gaat net zolang door tot er geen diepere oorzaak kan worden gevonden.
  4. Iedereen bekijkt het diagram kritisch waarbij erop gelet wordt dat de oorzaken bij de juiste categorie staan.
  5. Je prioriteert, samen met de deelnemers, welke drie oorzaken het best kunnen worden aangepakt. Je baseert dat op het volgende:
    • Het effect op het probleem als deze oorzaak wordt aangepakt
    • De moeite die het kost om deze oorzaak weg te nemen.

Actieplan

Zo krijg je in weinig tijd een breed gedragen actieplan, dat de echte oorzaken aanpakt waardoor er niet aan symptoombestrijding wordt gedaan.

Als dit gedaan was in het voorbeeld van het tekort aan opleidingen, dan was ofwel direct met de opleidingen gestart, of de begroting aangepast. Veel duidelijker dan het wegwerken van de symptomen, toch?